醫(yī)療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫(yī)保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫(yī)療保險的報銷范圍，醫(yī)保對每個人都是公的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

1、特藥范圍

《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》中埃克替尼口服常釋劑型、吉非替尼口服常釋劑型、伊馬替尼口服常釋劑型、達沙替尼口服常釋劑型等4個乙類藥品及36個國家談判藥品納入我市特藥管理范圍(詳見閱讀原文 黃石市基本醫(yī)療保險特殊藥品目錄)。

2、保障對象

特藥的保障對象為參加我市基本醫(yī)療保險(含職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，下同)，正常享受基本醫(yī)療保險待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者(以下簡稱“參保患者”)

3、待遇保障

(一)住院費用支付待遇。參�；颊咦≡喊l(fā)生的特藥費用，先按全省統(tǒng)一規(guī)定的比例自付后，剩余部分再按我市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷規(guī)定執(zhí)行。

(二)門診或藥店費用支付待遇。參保患者按規(guī)定在特藥定點醫(yī)療機構門診購買特藥所發(fā)生的藥品費用，先按全省統(tǒng)一規(guī)定的比例自付后，再按我市規(guī)定的乙類藥品住院自付比例進行自付，剩余費用按參保患者就醫(yī)的定點醫(yī)療機構住院報銷比例執(zhí)行;按規(guī)定在我市特藥定點零售藥店購藥所發(fā)生的藥品費用，按我市三級醫(yī)療機構住院報銷比例執(zhí)行;按規(guī)定在異地門診或藥店購藥所發(fā)生的藥品費用，按異地醫(yī)療機構住院報銷比例執(zhí)行。參�；颊唛T診或定點零售藥店購藥費用報銷時，不設起付線。

(三)相關政策銜接。參�；颊呤褂锰厮幍膫�人自付費用納入職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助或城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍。門診或藥店使用的特藥報銷金額不計入門診特殊慢性病醫(yī)療費用補助限額范圍。

就醫(yī)購藥管理

1、建立定點醫(yī)療機構管理機制

在我市醫(yī)保定點醫(yī)療機構中，選擇信譽口碑好、專業(yè)技術水高、醫(yī)療設施完備、服務管理規(guī)范且具有相關臨床專業(yè)診療資質的二級及以上醫(yī)療機構，納入我市醫(yī)保特藥定點管理范圍。

2、建立責任醫(yī)師管理機制

在我特藥定點醫(yī)療機構在本院選擇品德優(yōu)良、專業(yè)技術水高，具有高級醫(yī)療技術職稱的醫(yī)師擔任特藥責任醫(yī)師，填寫《黃石市基本醫(yī)療保險特殊藥品責任醫(yī)師申請表》，報醫(yī)療保險經辦機構備案。特藥責任醫(yī)師負責對參�；颊咛峁┒�點診療服務，包括疾病診斷、開具特藥處方、簽署轉診意見和隨診追蹤觀察等。

3、建立定點零售藥店管理機制

在我市醫(yī)保定點零售藥店中，選擇信譽良好、服務周到、管理規(guī)范、基礎設施完備的，作為特藥定點零售藥店。愿意承擔特藥服務的藥店，須填寫《黃石市基本醫(yī)療保險特殊藥品定點零售藥店申請表》(見閱讀原文下載附件3 黃石市基本醫(yī)療保險特殊藥品定點零售藥店申請表)。醫(yī)療保險經辦機構按照“總量控制、方便群眾、公正公開”的原則，組織遴選確定。

4、實行特藥待遇資格備案制

參�；颊呓浽\斷需使用特藥治療的，需選擇一家特藥定點醫(yī)療機構或特藥定點零售藥店作為本人定點購藥醫(yī)藥機構。

參�；颊呱暾垥r需提供材料為：

申請資料

身份證(社會保障卡)復印件、相關醫(yī)療文書(如基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、出院小結等)和照三張，填寫《黃石市基本醫(yī)療保險特殊藥品使用申請表》(以下簡稱“《申請表》）

并經定點醫(yī)療機構責任醫(yī)師及醫(yī)保管理部門確認。參�；颊哌x定特藥定點醫(yī)藥機構后，無特殊原因不得隨意提出更改申請。

參保患者持《申請表》及特藥責任醫(yī)師開具的特藥處方，在特藥定點醫(yī)藥機構按規(guī)定享受特藥待遇。參�；颊摺渡暾埍怼返拇_認和特藥處方開具原則上為同一責任醫(yī)師。

報銷比例

在職職工醫(yī)保報銷比例：

1、到醫(yī)院的門診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷的比例是50%;

2、如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%;

3、如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。

注：無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。

如果是住院的費用，一個年度內首次使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。

而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用，起付標準按50%確定，就是650元。而一個年度內基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。

住院報銷的標準與參保人員所住的醫(yī)院級別有關：

注：如住的是三級醫(yī)院。

1、從起付標準到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%;

2、3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%;

3、超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%;

4、退休人員個人支付的比例是在職職工的60%。

農村報銷比例標準

核后可報醫(yī)藥費分段按比例(35%—70%)結算補償金額，每人每年度補償金額累計最高為2萬元。

少兒報銷比例標準

1、住院醫(yī)療保險待遇。在一個年度內發(fā)生的18萬元以下的住院醫(yī)療費，一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)不設起付線，報銷65%;二級醫(yī)院起付線為300元，報銷60%;三級醫(yī)院起付線500元，報銷55%。

2、門診特殊病報銷待遇。門診特殊病在一個年度內起付線為300元，最高支付限額和報銷比例按照住院報銷標準執(zhí)行。特殊門診病種包括：腎透析、腎移植術后抗排異、癌癥的放療化療和鎮(zhèn)痛治療、糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病、血友病、肝移植術后抗排異、癲癇、再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癜。

3、門急診報銷待遇。在一個年度內，城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)就醫(yī)發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，起付線為800元，最高支付限額為3000元，補助30%。

報銷比例標準

大病保險實際支付比例不低于50%

在城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內容方面，《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。此外，大病保險保障水以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。