尊敬的_________ 老師：

　　我是_____________因____________________________________無法按時(shí)上您的_____課程，特此請假,望您能批準(zhǔn)。請假期間，我會(huì)保證自己的人身財(cái)產(chǎn)安全，有特殊情況會(huì)及時(shí)向您報(bào)告。我的學(xué)號(hào)是_________，我的聯(lián)系電話是_______________。 此致

　　敬禮!

輔導(dǎo)員老師簽字：

年 月 日