尊敬的老師：

　　我是 級(jí) 班 ，因 須請(qǐng)假 天 ( 年 月 日至 年 月 日)。望批準(zhǔn)。

請(qǐng)假人： 年 月 日

班主任意見(jiàn)： 簽名： 年 月 日

學(xué)生工作部審核意見(jiàn)： 簽名： (蓋章) 年 月 日