本人自愿參加 大學 社團的活動，并保證本人身體和心理狀況適合參加本次活動，對本次活動的目的、性質、目的地的情況以及可能的風險有清楚的了解，詳細閱讀并全部理解教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》( 年9月1日生效)。在我參與該活動期間，本人保證將自覺遵守國家法律法規(guī)和學校紀律，嚴格執(zhí)行學校關于參與社團活動的各項規(guī)定。如出現(xiàn)下列情況，依據(jù)本責任書和有關規(guī)定處理：

　　1.本人財物的遺失、被盜、毀壞等經(jīng)濟損失由本人承擔;

　　2.由于本人過錯、不可抗力、意外事件導致的自身人身傷害依據(jù)《學生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)第十二條處理;

　　3.本人實施的違法行為或違反活動各項規(guī)定以及民族慣等行為所造成的損失和引起的法律責任由本人承擔;

　　4.由于本人的過錯造成的第三方的人身傷害或經(jīng)濟損失由本人承擔。

　　本人已經(jīng)詳細閱讀并認可本責任書，對整體內容和各項規(guī)定均無異議。

　　社團： (蓋章) 校社聯(lián)： (蓋章)

　　活動名稱：

　　活動成員簽字： 校團委意見：

　　(蓋章)

　　年 月 日